Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Die Angaben zu Ihrer Person und Krankenvorgeschichte auf diesem Patientenfragebogen dienen der Klärung Ihres Krankheits- oder Beschwerdebildes. Eine möglichst vollständige Beantwortung der Fragen, um die wir Sie bitten, ist in Ihrem Interesse.

Zudem wird hiermit Zeit gewonnen, die für ein Gespräch oder eine notwendige Untersuchung sinnvoll genutzt werden kann. Bitte kreuzen Sie das jeweils zutreffende Kästchen deutlich an. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

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Typhus/Parathyphus/Ruhr
Nasen- Nebenhöhlenentzündungen
Schilddrüsenkrankheiten
Lungen-, Rippenfellentzündungen; länger dauernde Bronchitis
Asthma, Heuschnupfen
Tuberkulose (Tbc)
Grüner Star, Glaukorn
Allergische Reaktionen wie Unverträglichkeit t von Medikamenten, Staub, Eiweiß etc. (z.B. Penicillin oder Röntgenkontrastmittel)
Schlaganfall, Lähmungen
Herzinfarkt
Andere Herzkrankheiten oder Gefäßleiden
Krampfadern, Thrombose, offene Beine
Hämorrhoiden
Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür
Verstopfung, Durchfall, Blut im Stuhl
Gelbsucht, Leberkrankheiten
Gallensteine
Nieren-, Nierenbecken-, oder Blasenentzündungen
Nieren-, Harnleiter-oder Blasensteine
Krankheiten der Vorsteherdrüse (Prostata)
Schwierigkeiten beim Wasserlassen
Nächtliches Wasserlassen
Krankheiten der weibl. Unterleibsorgane
Erkrankungen der weiblichen Brüste
Unregelmäßige Periode
Hautkrankheiten
Syphilis, Tripper
Nervöse Beschwerden, Nervenzusammenbruch
Wiederholter Hexenschuss oder Ischiasbeschwerden
Epilepsie (Krampfanfälle)
Zuckerkrankheit (Diabetes)
erhöhter Cholesterinspiegel
Gicht
Gelenkrheumatismus
Andere Krankheiten der Gelenke oder der Wirbelsäule
Knochenbrüche oder Unfälle
Kriegsverletzungen
Zahnwurzel-/Kiefererkrankungen
Blutarmut, Blutkrankheiten
Krebs (einschl. Blutkrebs)

Vielen Dank für Ihr Mitwirken!

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